Síndrome de Fatiga Crónica (SFC).

DEFINICIÓN:

Un médico recibe en su consultorio a un paciente que, en pocas palabras, relata lo siguiente: fatiga que le impone limitaciones severas, con mejorías que alternan con recaídas durante más de seis meses, dolores, contracturas y debilidad musculares, dolores en las articulaciones, cefaleas, trastornos en el sueño, visión borrosa, alteración en la atención y en la memoria, sequedad en los ojos y en la boca y, para completar, sentimientos de tristeza y de desesperanza. Los anteriores síntomas (¡todos juntos!) los presenta alguien entre los 30 y los 40 años de edad, con una vida familiar, laboral y social muy activa antes del inicio de su sintomatología. Además es mujer.

1. Presencia clínicamente evaluada de fatiga persistente o con recaídas durante al menos 6 meses consecutivos, que no tiene alivio significativo con el reposo y que resulta en una reducción sustancial de los niveles previos de actividad laboral, escolar, social o personal.

2. Aparición concurrente de 4 o más de los siguientes síntomas, también de forma persistente o con recaídas durante al menos 6 meses consecutivos:

• Alteración en la atención y en la memoria reciente

• Faringitis

• Nódulos linfáticos blandos cervicales o axilares

• Mialgias

• Poli artralgias

• Cefaleas de un nuevo tipo, patrón o severidad

• Alteraciones del sueño

• Sueño no reparador

• Malestar post-ejercicio que permanece por más de 24 horas

• Depresión

• Ansiedad

• Visión borrosa

Existen varios nombres en el mundo para denominar la misma enfermedad: en los Estados Unidos se utiliza el término Síndrome de Fatiga Crónica (CFS en inglés), en Gran Bretaña, Canadá, Australia y Nueva Zelanda se conoce como Encefalitis Miálgica (ME en inglés) (2) o como Síndrome de Fatiga Post-viral (3). Se ha conocido además como Síndrome del virus de Epstein-Barr o Síndrome de Mononucleosis Crónica (4) y, entre los años de 1940 a 1960, cuando al parecer se presentaron apariciones epidémicas de esta enfermedad, fueron utilizadas denominaciones como "Iceland Disease" y "Royal Free Disease"(5). En la época reciente se ha utilizado el término Síndrome de Fatiga Crónica y Disfunción Inmunológica (CFIDS en inglés) debido a los hallazgos de alteración concomitante del sistema inmunológico, pero el Centro de Control de Enfermedades de USA (CDC) y el Instituto Nacional de Salud (NIH) continúan denominando a esta enfermedad como CFS.

EPIDEMIOLOGÍA

El SFC no es una enfermedad mortal per-se, pero cada día lleva a más personas a una situación que puede ir desde ligeras limitaciones hasta una invalidez funcional total y, además, ocasiona grandes costos monetarios para la comunidad (casi $US 10.000 anuales por paciente) (6). En 1995 el Centro de Control de Enfermedades de USA (CDC) estimó que la tasa de prevalencia mínima de SFC en USA era de 76 a 233 casos por 100.000 habitantes (7). Otro estudio mostró una prevalencia de 75 a 267 casos por 100.000 habitantes (8) y, en 1997, una nueva revisión del CDC mostró una prevalencia de 410 casos por 100.000 adultos mayores de 18 años (9) mientras que, en Inglaterra, estiman que entre 2 y 3% de la población podrían tener SFC (10).

En Octubre de 1998 (11) el CDC publicó el estudio más extenso y riguroso que ellos han efectuado acerca del SFC. Al excluir a los pacientes que, a pesar de llenar completamente los criterios de definición, tenían una historia de depresión (así la depresión se hubiera presentado posteriormente al inicio del SFC o como resultado de la enfermedad), la prevalencia estimada por el CDC para SFC fue de 183 casos por 100.000 personas entre 18 y 69 años de edad.

Entre la población femenina la prevalencia fue de 303 por 100.000 y en la población masculina de 53 por 100.000. Al revisar las mujeres caucásicas la prevalencia subió a 340 por 100.000. Al incluir a los pacientes con SFC y depresión, los resultados de este estudio fueron: 248 casos de SFC por 100.000 personas entre 18 y 69 años de edad, 404 por 100.000 en mujeres de todas las razas y 458 por 100.000 en mujeres blancas. Sin embargo, otros estudios (12) (13) no encontraron diferencias significativas relacionadas con raza o etnia.

En este mismo estudio, el CDC concluye que, al examinar la prevalencia de otras enfermedades comunes en las mujeres, el SFC es un problema muy serio en relación a la salud pública femenina: es 3 veces más común que la infección por HIV en mujeres (125/100.000), 25 veces más que el SIDA (12/100.000) y considerablemente mayor que el riesgo femenino de contraer cáncer de pulmón (63/100.000).

En octubre de 1999 se publicó un estudio realizado en Chicago (14) con una muestra muy representativa de 28.673 adultos que reportó los siguientes resultados: 422 casos de SFC por 100.000 habitantes mayores de 18 años, 522 por 100.00 en mujeres de todas las razas (es decir, 71.9% de los pacientes con SFC son mujeres), el 46.9% de los pacientes son de raza blanca, el 28.1% son latinos y el 15.6% son negros y el 78.1% son adultos entre los 18 y los 49 años de edad.

Los estudios efectuados en menores de edad muestran que hay una significativa prevalencia del SFC, alrededor de 30 por 100.000 menores de 16 años (15) (16) (17) (18), con un promedio de edad al inicio de entre 11 y 15 años (19) aunque existe preocupación sobre la confusión del diagnóstico en niños menores de 13 años (20) (21) y su manejo y evolución (22) (23).

De las anteriores consideraciones podemos derivar un par de nociones que me parece oportuno resaltar. En primer lugar, se trata de una enfermedad que, aunque con mayor prevalencia en los adultos de sexo femenino, puede comprometer a individuos de ambos sexos y a niños y adolescentes (24). En segundo lugar, es necesario esperar un poco a que avance el conocimiento y la búsqueda epidemiológica con el fin de establecer finalmente su verdadera prevalencia en la población general. Recordemos que, cuando comenzó la epidemia de SIDA, se pensó que predominaba en la población homosexual, pudiéndose determinar posteriormente que en realidad comprometía por igual o quizás más, a la población heterosexual.

Por otro lado, debemos también esperar que aumente la información acerca del SFC entre la comunidad médica (25) puesto que, mientras esto no suceda, todos los datos estadísticos y el manejo correspondiente seguirán estando sesgados por la visión que cada tratante tenga del paciente y de su enfermedad (26) (27) (28).

Por el momento, parece claro que el SFC es una enfermedad predominante del sexo femenino de raza blanca, con un promedio de edad al inicio de 36.3 años (14). A pesar de ello, las descripciones del padecimiento muestran que, hasta el momento, no hay un grupo específico de edad que sea inmune a su ataque.

ETIOLOGÍA

El origen del SFC continúa siendo investigado. Actualmente existen varias teorías que parecen entrecruzarse, sugiriendo que el SFC podría ser una entidad clínica resultante de múltiples factores o de varias enfermedades.

-Agentes infecciosos: a pesar de numerosos estudios efectuados, hasta el momento no se ha podido establecer que un virus específico u otro microbio cause el SFC (148). Aunque muchos casos se inician después de una infección, otros casos se desarrollan gradualmente, sin un evento desencadenante identificable. Sin embargo, los estudios continúan, tratando de establecer si los agentes infecciosos son un factor que contribuye a la aparición del SFC o si ejercen alguna influencia en su evolución (149) (150) (151). Los principales patógenos investigados son el virus del herpes (152) (153), citomegalovirus (154) (155) (156), enterovirus (157) (158) (159), bornavirus (160) y mycoplasma (161) (162).

-Teoría inmunológica: el planteamiento es que el SFC puede ser causado por una disfunción inmunológica. La naturaleza de esta disfunción no ha sido bien definida todavía, aunque generalmente es vista como un estado de hiperactivación (163) (164) (165) (166). Algunos estudios muestran autoanticuerpos y complejos inmunes (97) (167) en algunos pacientes de SFC pero sin el daño tisular típico de enfermedad autoinmune.Otros estudios muestran disminución en el número de NKC (células asesinas) o disminución en su actividad (168) (169) (170). Otra hipótesis es la de que varios agentes desencadenantes, como estres o infección viral, pueden llevar a una expresión crónica de citokinas y desembocar en el SFC (171) (172) (173) (174) (175) (176). Por último, algunos estudios han mostrado que los pacientes del SFC tenemos una historia previa de alergias, mayor que los controles, lo cual hace pensar que la alergia podría ser un factor predisponente al SFC (43) (44) (139) (142) (144).

-Sistema Nervioso Central: Varios estudios plantean que el SNC puede jugar un papel muy importante en el SFC (94) (177). De acuerdo a esta teoría, la interacción entre varios eventos (agentes infecciosos, estrés físico y/o emocional, predisposición genética, agentes medioambientales, historia psiquiátrica, etc) previo al inicio del SFC, puede llevar a una condición clínica que se perpetúa por una respuesta patológica específica a estos eventos: la ruptura de una vía biológica común coordinada por el SNC, denominada el eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal (HPA en inglés). Normalmente, el estrés físico y/o emocional activa el eje HPA, lo cual lleva a la liberación de cortisol y otras hormonas que influyen sobre el sistema inmunológico y otros sistemas(178) (179) (180) (181) (182) y, además, influyen también sobre algunos aspectos del comportamiento y las emociones del ser humano (183) (184) (185). En nosotros, los pacientes del SFC, el cortisol está disminuído y otras hormonas alteradas (186) (187) (188). Actualmente, varias investigaciones tratan de encontrar, a nivel molecular (189), las interacciones entre el estrés físico o emocional, el sistema neuroendocrino y la respuesta inmunológica. Por otro lado, otros investigadores estudian las alteraciones anatómicas y funcionales (190) (191) (192) (193) del SNC en niños (194) y adultos con SFC.

-Hipotensión mediada neuralmente: En el SFC se han encontrado alteraciones en la regulación autonómica del pulso y la presión arterial (123) (195) (196), lo cual se denomina hipotensión mediada neuralmente (NMH en inglés). La NMH puede ser inducida por el test de la tabla inclinada: se acuesta el paciente sobre una tabla que luego se inclina hasta un ángulo de 70° durante 45 minutos, monitorizando el pulso y la presión arterial. Los pacientes con NMH desarrollan hipotensión, taquicardia, oscurecimiento de la visión y lentificación en la respuesta a estímulos verbales. Muchos pacientes de SFC experimentamos oscurecimiento de la visión, mareo y empeoramiento de la fatiga cuando permanecemos de pie un buen rato o cuando estamos en sitios muy calientes, condiciones que también afectan a los pacientes con NMH. Varios estudios muestran que pacientes del SFC desarrollaron hipotensión durante el test de la tabla inclinada, y el test también provocó síntomas característicos del SFC en los pacientes del NMH. Los estudios continúan con el objetivo de definir si un grupo de pacientes presentan el SFC originado por el NMH (197) (198) (199).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES

El SFC tiene como componente fundamental la fatiga que, en este caso, la describimos como una sensación de cansancio profundo con "apabullamiento" o incapacidad para realizar las actividades más corrientes (por ejemplo, lavarse los dientes o el cabello cuando estamos "en uno de nuestros días" lo podemos considerar una hazaña), acompañada de malestar general que no mejora gran cosa con el reposo. Un signo característico del SFC es la presentación en forma de "crisis" o exacerbación de los síntomas, siendo cada una de las "crisis" diferente a las anteriores y con eventos precipitantes cambiantes y muchas veces no identificables aunque pueden estar relacionados con reacciones alérgicas, infección viral o bacteriana, cambios hormonales, estrés o ejercicio físico. La intensidad y duración de las crisis varía entre leve a totalmente incapacitante, siendo estas últimas las más prolongadas.

El período inicial del SFC es, con demasiada frecuencia, muy traumático para el paciente: la inespecificidad de los síntomas, los resultados generalmente "dentro de límites normales" de los exámenes de laboratorio, la confusión con otros diagnósticos (entre ellos los psiquiátricos), las fluctuaciones inesperadas (en ocasiones hora a hora) de los síntomas (29), el desconocimiento médico y social de esta enfermedad, las alteraciones severas en la vida familiar, laboral y social, crean un caos muy difícil de manejar por parte del paciente y su entorno. Lo más común es que tengan que pasar muchos meses y muchos médicos para tener por fin un diagnóstico que, si bien no trae consigo la cura, por lo menos brinda la oportunidad de un manejo apropiado de los síntomas y, como en cualquier otra enfermedad crónica sin indicios de curación, la oportunidad de aprender a manejarla (30) (31), de acomodarse a un nuevo estilo de vida y de ayudar a los que nos rodean a comprender y tolerar nuestras limitaciones (32) (33).

Existe una gran diferencia entre otras enfermedades crónicas y el SFC: es casi imposible que un paciente con SFC tenga períodos "intercrisis" totalmente asintomáticos porque la fatiga puede disminuir pero no desaparecer (34) (35). Las actividades que para la gente sana constituyen su rutina diaria (tender una cama, afeitarse, anudarse una corbata o un zapato, salir al mercado, ir a una librería, incluso en ocasiones atender su aseo personal), para nosotros representan un gasto de energía que nos dejan absolutamente exhaustos (36) (37), sin posibilidad de hacer otra cosa que no sea descansar. A lo anterior sumemos el hecho de que generalmente muchos de los síntomas acompañantes tampoco desaparecen completamente (38) y entonces podremos conformar el cuadro de un paciente con SFC en período "asintomático": fatiga, cefaleas, mialgias, artralgias, pero en un nivel "tolerable" que permite el desarrollo de algunas actividades (39), no precisamente al nivel que quisiéramos pero "aceptable" para nuestra lastimada autoestima.

El SFC tiene como manifestación precursora, en un 85% de los casos (40), un episodio gripal más o menos severo, seguido a los pocos días por un cuadro que incluye fiebre de intensidad moderada, dolor de garganta, nódulos linfáticos moderadamente dolorosos, escalofríos, cefaleas, mialgias, contracturas musculares, fatiga intensa, sudoración nocturna y sensibilidad marcada al frío. Sin embargo, al investigar más detalladamente el año anterior al inicio de la enfermedad (41) (42) (43), se pueden identificar algunos síntomas que podríamos considerar como "prodrómicos", presentes en los 4 a 6 meses previos: cansancio fácil, dolores inespecíficos, sensación de fiebre y aumento en el número de infecciones. Actualmente se están estudiando las diferencias que, en las características del SFC, se presentan entre los pacientes que iniciaron su sintomatología de forma súbita (44) (45) y los que la iniciaron de forma gradual (46) (47), así como los factores de riesgo que podrían estar relacionados con esta enfermedad (48) (49).

Con el transcurso del tiempo, el paciente puede empezar a identificar mejor sus síntomas y aprender a describirlos más claramente porque, al cronificarse, algunos síntomas aumentan de intensidad y frecuencia, otros disminuyen y algunos otros pueden desaparecer.